AUTOCERTIFICAZIONE  di STATO CIVILE
(Art. 46 - lettera e) D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
	Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________
nato/a in_____________________________________________________  il ___________________
residente in ______________________ Via_______________________________nr______________
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 46 D.P.R. n. 445/2000
D I C H I A R A

di essere	1	celibe/nubile
     		2	coniugato/a con ______________________________________________
							  (cognome)					     (nome)

nato/a in _________________________________________________ il ____________________
dalla data del _______________ per matrimonio contratto a _______________________;
												(comune)

3	vedovo/a di _________________________________________________________________
						(cognome)					     (nome)
nato/a in _________________________________________________ il ____________________
deceduto/a il _________________ a ________________________________________________
										(comune)
4	già coniugato/a.
		Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.
data _______________________ 	

______________________________________________________________(1)
								Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

(1)	La firma non va autenticata, nè deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato.

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.	
Caso in cui il dichiarante non sappia o non possa firmare
	Il sottoscritto, pubblico ufficiale, attesta che la sopra indicata dichiarazione è stata resa in mia presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di __________________________________________
_________________________________________________________________________________
che non può firmare a causa di ________________________________________________________

Timbro

data ________________________ 				__________________________________
								(firma per esteso del pubblico ufficiale)

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE PRESENTATE DA CITTADINI STRANIERI

		I cittadini di Stati non appartenenti all'Unione regolarmente soggiornanti in Italia, possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 limitatamente agli stati, alle qualità personali e ai fatti certificabili o attestabili da parte di soggetti pubblici italiani, fatte salve le speciali disposizioni contenute nelle leggi e nei regolamenti concernenti la disciplina dell'immigrazione e la condizione dello straniero.
		Al di fuori dei casi previsti già descritti sopra, i cittadini di Stati non appartenenti all'Unione autorizzati a soggiornare nel territorio dello Stato possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 nei casi in cui la produzione delle stesse avvenga in applicazione di convenzioni internazionali fra l'Italia ed il Paese di provenienza del dichiarante.	
	
INFORMATIVA EX ART. 10 LEGGE 675/1996 (PRIVACY)
PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI

	•	La informiamo che i dati personali da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. La comunicazione e la diffusione ad Enti pubblici non economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessaria per lo svolgimento di funzioni istituzionali. La comunicazione e la diffusione a privati o a Enti pubblici economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento.
	•	Il trattamento dei Suoi dati personali verrà effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza. In ogni caso la protezione sarà assicurata anche in caso di attivazione di strumenti tecnologicamente più avanzati di quelli attualmente in uso.
	•	Il conferimento dei dati in via diretta mediante dichiarazione sostitutiva o indiretta mediante indicazione della amministrazione presso la quale possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di rispondere comporterà automaticamente l'impossibilità di dare corso all'istanza da Lei avanzata.
	•	Le rammento, infine, che Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall'art. 13 della Legge 675/96.	
Responsabile del trattamento dati è il/la Sig./ra __________________________________________
	recapito dell'ufficio al quale rivolgersi per richieste o lamentele: ____________________________
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